Plastika předního zkříženého vazu - kdy ano a kdy ne

MUDr. Filip Hudeček

Poranění předního zkříženého vazu (= PZV) by se mohlo nazývat novodobou epidemií. S tím, jak lidé sportují do vyššího věku a jak se při sportu obecně zvyšuje rychlost a důraz, dochází i k nárůstu výskytu tohoto poranění. PZV je důležitý stabilizátor kolena a při jeho poranění má pacient nestabilní koleno. „Pozitivní přední zásuvka“ je název manévru, při kterém se projeví absence PZV – bérec lze oproti stehnu předsunout výrazně více než na druhé, neporaněné končetině. Tento stav se pak při zátěži může projevovat „vypadáváním“ kolena, tedy nepříjemným pocitem vyjetí kolena, po kterém následuje většinou několikadenní otok a bolestivost. Někdy může dojít při vypadnutí nestabilního kolena i k vážnějšímu poranění menisku nebo chrupavky.

Koleno bez PZV může být symptomatické a pak různě často vypadává, ale pacient také může být relativně bez potíží. Takový pacient pak může být spokojený i bez operačního řešení, plastiky PZV. Záleží to na více faktorech. Zaprvé individuální schopnosti cílenou rehabilitací vytrénovat svaly (zejména na zadní straně stehna) tak, aby při tendenci kolena k vypadnutí svojí kontrakcí tomuto vypadnutí zabránily. Zadruhé typem zátěže – jsou sporty, kde koleno relativně dobře drží, zejména když si pacient pořídí kvalitní skořepinovou ortézu – např. kolo, plavání, často i rekreační lyžování. Ale jsou sporty, kde většinou plastiku udělat musíme – hokej, fotbal, ragby nebo třeba výše zmíněné akrobatické lyžování.

Nejčastěji se z výše uvedených důvodů postupuje ve dvou dobách. Bezprostředně po poranění uděláme artroskopii a ošetříme přidružená poranění, ověříme stav PZV a připravíme koleno na časnou rehabilitaci. Tato rehabilitace musí být cílená na reedukaci reflexů v koleni a nácvik řešení krizových stavů, kdy hrozí vypadnutí kolena (cvičení na nestabilní základně, trampolína apod.,…). Pacient si pořídí ortézu a eventuálně dle svých preferencí upraví své sportovní aktivity. Pak je část pacientů tzv. asymptomatických a koleno je sice volné, ale nevypadává a takoví pacienti plastiku nepotřebují.

Pokud ale i přes všechna tato opatření koleno vypadává, pak se pacient nachystá na plastiku. Platí, že polovina úspěchu je na operatérovi a druhá polovina na pacientovi. Po plastice totiž následuje velmi intenzívní a poměrně dlouhá rehabilitace, která může trvat i řadu měsíců. Je nutné ji skloubit se studiem nebo zaměstnáním. Profesionální sportovci mají výhodu, že se mohou své rekonvalescenci věnovat naplno. I to je jeden z důvodů, proč se po této náročné operaci vracejí většinou dříve do plné zátěže než sportovci rekreační.

Dnes již tedy neplatí, že nestabilní koleno = časná artróza a proto by museli všichni na plastiku. S artrózou je to dokonce podle studií naopak. Plastika nám umožní vrátit se na předúrazovou úroveň sportovních aktivit, ale daň, kterou za to zaplatíme, je časnější rozvoj degenerativních změn. Nejlépe dopadají ti, kteří po ruptuře PZV absolvují rehabilitační program, pořídí si ortézu a vzdají se rizikových sportů. Ti, kteří jdou ve druhé době na plastiku, přichází alespoň na tuto operaci s kolenem, které je již dobře zrehabilitováno, má plný pohyb a dobré svaly. Start do rehabilitace po operaci není ovlivněn nedávným poraněním.

Při tomto dvoudobém postupu jednak odhalíme ty, kteří nakonec plastiku vůbec nepotřebují a jednak dosahujeme lepších funkčních výsledků, než když se dělaly plastiky časně po úraze.